Un seguro de Gastos Médicos Mayores sirve para resarcir la pérdida económica derivados de gastos consecuentes de una enfermedad o accidente, facilitando el acceso a servicios médicos privados de calidad, proporciona al asegurado tranquilidad y estabilidad económica esto debido a que hoy en día los servicios de salud presentan gastos muy elevados.
El seguro de gastos médicos cubre las enfermedades y/o accidentes generados a partir de que el colaborador se haya dado de alta en la póliza, excluyendo padecimientos preexistentes (que hayan estado presentes antes de su alta en la póliza). El SGMM cubre los gastos en que incurra el asegurado afectado, consecuentes de una atención médica para restablecer la salud biológica, pueden ser: honorarios por consultas, tratamientos médicos y/o quirúrgicos, salas de operaciones, recuperación, curaciones, medicamentos, entre otros, esto a nivel nacional.
Estos aspectos lo encontrarás en el certificado de cobertura proporcionado por
VITALMEX.
Es la participación monetaria que el asegurado tiene que cubrir de los primeros gastos generados a causa de una enfermedad. El deducible es una cantidad fija y determinada en su contrato que el asegurado paga por cada padecimiento que presente.
El coaseguro es una participación monetaria que el asegurado tiene que cubrir equivalente al 10% sobre los gastos generados procedentes después de descontar el deducible. Este tiene un tope de $30,000 por cada padecimiento con lo que se garantiza que es tu máxima participación por este concepto independientemente de que el monto del gasto efectuado sea muy alto.
5.1. Ejemplo de participación de deducible y coaseguro
Ejemplo: si el asegurado tiene un deducible de $10,000 y un coaseguro del 10%, y sufre un siniestro que requiera hospitalización y esta genera gastos de $100,000, la compañía pagará al asegurado afectado $81,000.
DESGLOSE: $100,000 (gastos) – $10,000 (Deducible) = $90,000 – $9,000 (10% del saldo restante) MONTO A PAGAR: $81,000.
Las enfermedades o padecimientos preexistentes al inicio de la póliza no son cubiertos, esto de acuerdo con las condiciones generales de la póliza.
El tabulador médico es la cantidad determinada por la aseguradora para el pago de un procedimiento médico de acuerdo al plan que se tiene contratado.
Gracias a que en la póliza que otorga Vitalmex contiene un endoso que elimina períodos de espera para tener derecho a la cobertura de parto, Tu póliza otorga una ayuda para parto y sus complicaciones por 20 UMAM monto de hasta $71,324.00, por lo que no importa la antigüedad que tengas en la póliza, si estas embarazada podrás recibir este beneficio sin preocuparte por la antigüedad. Es importante revisar las condiciones generales de tu póliza para conocer más sobre este evento.
La política de aceptación es hasta los 64 años, pero si el seguro fue adquirido antes de dicha edad, el asegurado podrá conservar el seguro siempre y cuando siga perteneciendo al grupo.
El monto de los honorarios médicos cubiertos por la póliza dependerá del padecimiento y el procedimiento quirúrgico que se vaya a realizar y del tabulador quirúrgico establecido por la póliza, por lo que es muy importante validar con tu médico si es de convenio o si es posible que se ajuste al tabulador que corresponde a tu póliza.
Para conocer a qué hospitales puedes acudir, es necesario ubicar en tu póliza con qué plan cuentas o bien preguntarle al personal de recursos humanos el plan con el que cuenta tu póliza y entrar al directorio mediante https://www.gnp.com.mx/directorio-proveedores-medicos donde podrás visualizar a que hospitales puedes acudir de acuerdo con tu plan contratado y ubicación.
Para conocer si el médico está en convenio con GNP, puedes consultar en la siguiente liga dónde podrás consultar todos los médicos que se encuentran en convenio para la especialidad que requieres
https://www.gnp.com.mx/directorio-proveedores-medicos
*Sólo aplica por emergencia y siempre y cuando aparezca señalada en la carátula de tu certificado de póliza*
La cobertura en el extranjero sólo aplica en caso de que estando de viaje sufrieras algún accidente o emergencia médica de forma súbita y fortuita que ponga en peligro tu vida o la viabilidad de alguno de tus órganos.
Es importante mencionar que la condición de emergencia termina en el momento en que se estabiliza al paciente y por tanto en ese momento termina la cobertura de la póliza.
En los casos que decidieras salir al extranjero para atenderte de algún padecimiento, éste no está cubierto por la póliza.
Si el asegurado deja de pertenecer a Vitalmex por baja en la empresa, en la mayoría de los casos la antigüedad se pierde por términos y condiciones establecidas de manera general en los seguros de Gastos Médicos Individuales, sin embargo Vitalmex en consideración de sus colaboradores, adquirió con GNP un endoso especial mediante el cual se permite que el colaborador adquiera un seguro individual con reconocimiento de la antigüedad generada, lo cual beneficiará al asegurado eliminando tiempos de espera y que se cubran atenciones complementarias de padecimientos que hubieren iniciado en la póliza grupal, con límite máximo de cobertura de $500,000.00 o un periodo máximo de 2 años, lo que ocurra primero. Es importante que se realice el cambio en los primeros 30 días naturales después de que se dio la baja en la empresa para que no se pierda el beneficio.
El costo del seguro de gastos médicos mayores depende de distintos factores. Estos factores son:
Para más información o cotización, puedes contactar al Bróker ESVIDA mediante cualquier canal de comunicación, su personal te brindará la información necesaria y un plan que se adecue a tus posibilidades y cubra tus necesidades.
De manera general en las pólizas de Gastos Médicos Mayores se establecen períodos de espera para que ciertos padecimientos puedan ser cubiertos por la misma, por lo que respetar la antigüedad generada por un asegurado en una póliza en la misma compañía o en otras, sirve precisamente para reducir parte o la totalidad de esos períodos de espera. VITALMEX es una empresa Humanista que valora a cada uno de sus colaboradores por lo que contrató un endoso especial para eliminar los tiempos de espera y acreditar la antigüedad de cada colaborador.
No cubre las cirugías estéticas. A excepción que sea necesaria como consecuencia de algún accidente.
Programación de cirugía.
Al realizar tu programación nos permitirás programar y facilitar tu ingreso al hospital, personal del BROKER ESVIDA se encargará de los trámites administrativos de tu SGMM de GNP. Mediante este mecanismo la compañía de seguros realizará el pago directo al hospital de los gastos que se hayan originado por tu atención médica y tú sólo deberás de realizar el pago del deducible y coaseguro así como de los gastos que no fueran cubiertos por la póliza.
Reporte desde el Hospital
En las situaciones de urgencia que ingreses al hospital y tu estancia sea mayor a 24 horas, deberás notificar de inmediato y enviar la información necesaria a personal del Broker ES VIDA para que en conjunto con el equipo de la compañía de seguros puedan coordinar la posibilidad de que GNP pague de manera directa al hospital los gastos erogados quedando a tu cargo el deducible y coaseguro correspondiente, así como los gastos no cubiertos por las condiciones de la póliza.
Reembolsos
La solicitud de reembolso aplica cuando los gastos generados por la enfermedad y/o accidente son cubiertos totalmente por el asegurado y posterior a la salida del hospital solicite el reembolso del monto cubierto por la póliza, descontando deducible y coaseguro así como los gastos no cubiertos por las condiciones de la póliza. Es importante saber que no todos los gastos generados en el hospital son cubiertos, como ejemplo, los artículos de uso personal como alimentos consumidos por acompañantes, toalla para acompañante, diferencia de honorarios quirúrgicos, prueba de protocolo covid, etc.
Con la finalidad de tener una calidad en el servicio sólo tendrás que comunicarte con el Broker ESVIDA para que el personal se encargue de realizar las siguientes programaciones.
En cuanto el médico te indique que serás dado de alta, notifica al personal del Broker ESVIDA para que te brinde acompañamiento y te asesore en el proceso de salida, como recomendación debes seguir el proceso siguiente.
Deberás presentar a tu área de RH de la empresa la siguiente documentación: